Что сказать человеку с безнадежным диагнозом?

Если человека нельзя вылечить – ему можно помочь. А что делать, если он устал от помощи и помогающие тоже устали? Мы публикуем фрагменты семинара «Профилактика выгорания», который провел в Москве Андрей Гнездилов, врач-психотерапевт, доктор медицинских наук, почетный доктор Эссекского университета (Великобритания), основатель первого в России хосписа, изобретатель новых методов арт-терапии.

Ему помогала Елена Шиманская, психолог Санкт-Петербургского хосписа №1. Семинар был адресован психологам, врачам, сотрудникам хосписных и социальных служб – но нам кажется, что этот текст будет интересен не только им.

Мы создали хосписную службу в 1990 году. И постепенно выявились негативные стороны. Во-первых, изменился контингент больных. Люди стали поступать на очень короткие сроки. Раньше средним временем пребывания больного в хосписе был месяц, и мы успевали оказать ему и медицинскую, и психологическую, и социальную, и духовную помощь.

Во-вторых, у тех, кто общался с больными, в первую очередь, у персонала, начали появляться симптомы выгорания. Мы вспомнили опыт англичан, которые говорили, что 5–7 лет работы в хосписе – это максимальный срок, дальше пойдет выгорание.

Симптомы выгорания проявлялись по-разному: хроническая усталость, неверие в собственные силы и компетентность, депрессия, явления деперсонализации. Человек не ощущал жизни, его все раздражало, он не мог заняться какими-то привычными вещами: «оставьте меня в покое».

Когда мы начали заниматься проблемой выгорания у врачей и медперсонала, мы обнаружили те же симптомы у больных. И мы поняли, что выгорание начинается с больных, которые перестают верить врачам и медперсоналу. Ведь как бы мы ни говорили им об успехах, как бы ни продлевали жизнь, все равно их ожидала смерть.

И эта безнадежность самого учреждения, в котором находились больные, безнадежность хосписа – места, из которого уже не выбраться, – подавляла больных и создавала их особое отношение к себе и к окружающим.

Неверие переходило на родственников. Они тоже переставали верить врачам. Если первые дни после поступления родственники были приветливы, постоянно обращались к врачам по тому или иному поводу, то затем общение прекращалось.

Появлялись претензии: «Он поступил на своих ногах, а теперь не ходит! Кожа была нормального цвета, а теперь нет. Что вы сделали с ним?» Мы отвечали: «Мы же предупреждали, что человек умирает. Нельзя ждать, что мы его будем поддерживать капельницами постоянно, бесконечно продлевать его жизнь. Наша задача – сделать его жизнь качественной».

Но наши доводы ни к чему не приводили, все меньше родственников приходило к нам поблагодарить нас за то, что мы отдавали свое время и силы умирающему человеку. А умирающий не мог засвидетельствовать, что мы делаем все, чтобы облегчить его последние дни.

И тогда мы начали искать пути выхода из создавшейся ситуации.

Говорить с больным на одном языке

Перейдя из психиатрии в онкологический институт, я потратил 5 лет только на то, чтобы научиться разговаривать на одном языке с больными.

Однажды ко мне подошел мой приятель-хирург и попросил: «Андрей, поговори с моим больным, я не могу беседовать с ним, он все время плачет». Я согласился, через некоторое время я опять встретил своего приятеля, он обрадовался: «Спасибо тебе, ты побеседовал с моим больным, он успокоился. Что ты ему сказал?»

Я отвечаю: «Ничего». – «Но как же, я ведь тоже слушал его, не перебивал, давал выговориться». – «А о чем ты думал, когда слушал его?» – «Вначале о том, что он говорит, а потом, когда он стал повторяться, о своих проблемах – перевязке больных, родственниках». – «Вот видишь, разница в том, что, когда ты сочувствуешь, ты идентифицируешь себя с этим человеком, и тем самым переживаешь его боль, его страх, он переносит их на тебя. Только так ты можешь помочь человеку избавиться от его проблем».

Когда ты разговариваешь с больным – это разговор под пулями, так как для него каждое слово врача невероятно значимо. Также для больных различна значимость врачей, часто происходит привязанность именно к лечащему врачу, человеку, который не брезгует больным. Поэтому лечащему врачу надо быть особо внимательным.

Сближение с больными, сопереживание им, позволяло мне открывать какие-то связи – палатные, коллективные, когда люди в группе вместе переживали приливы-отливы здоровья. Общение больных между собой и их равнение на лидеров, через которых можно было давать информацию, приводили к более тесному контакту и к находкам.

Например, находкой стало выявление того факта, что многие женщины, когда заканчивали лечение от онкологии, приходя домой, сжигали весь свой гардероб. И вот это, как бы суеверие, могло быть использовано психотерапевтически.

Театр или имидж-терапия

И мы сделали театр для больных. Казалось бы, это кощунство – разыгрывать что-то, когда человек умирает. Но человек всюду в своей жизни выступает как актер, несет свой образ. Этот образ связан с ролью – с милиционером мы говорим на одном языке, с врачом на другом, с учителем на третьем. Роль связана с сюжетом, а сюжет связан с судьбой.
Мы старались сочетать имидж-терапию с определенной эстетикой. Покупали драгоценные ткани, шили из них платья. Затем в окружении антикварной мебели, надев старинные платья, больные и их родственники устраивали что-то вроде последнего бала.

Театр назывался «Комтемук» – компанейский театр музыкальных картинок, здесь человек, просто надев наряд, ощущал себя иным. Он творил у зеркала свой собственный портрет так, как если бы с обратной стороны зеркала находились Рембрандт, Веласкес, Ван Дейк. И эти образы, которых представляли больные, влияли на них самих.

Составляя свой собственный образ, больные и родственники затем объясняли его. И это объяснение могло переходить в область сказки. Они сочиняли сказку про себя или про этот образ, который явился им в зеркале. Мне даже вспоминаются занятия алхимиков, которые создавали волшебные зеркала и могли, отразившись в этом зеркале, оставить там болезнь.

Вы улыбаетесь, думая, что это сказки. Но сказки имеют очень большое значение. То, что сегодня сказка, завтра становится явью. Ковер-самолет со временем материализовался в самолет, например, и так далее. Кто знает, что нам сулит грядущее? Сказки сбываются.

На онкологию многие смотрят с позиции психосоматического заболевания, когда психологические тупики оборачиваются соматическим заболеванием. И психосоматика таит в себе возможности трансформировать жизнь, не терпеть поражение, а побеждать. Сказка не обязательно должна выражаться вербально, большое значение имеют какие-либо атрибуты сказки – старинное платье, старинное зеркало и т. п.

Вообще, старые вещи, с одной стороны, обладают особым успокаивающим эффектом, а с другой — это возможность растягивать время, влиять на него.

Сказкотерапия. Рисунок

Сказкотерапию при помощи рисунка можно попробовать на себе. Нужно взять лист бумаги, ручку, закрыть глаза и начать что-то рисовать левой рукой. Почему именно левая рука? 

Левая рука связана с правым полушарием, которое отвечает за наши эмоции. И вот чтобы освободить эмоции можно вырисовать из себя левой рукой страх, гнев, обиду, печаль, уныние – все что угодно. Потому что есть люди, которые могут плакать, кричать, сказать, а есть те, кто не может, кто закрыт, как на молнию. И вот с помощью такого урока рисования можно освободить свое внутреннее пространство.

Итак, берем ручку в левую руку, ставим точку – начало, закрываем глаза и отпускаем ручку в свободное движение, пусть она бесконтрольно рисует все, что хочет. Рука сама рисует, в своем темпе, она рассказывает какую-то историю, она рассказывает какую-то сказку.

Затем вы останавливаетесь в любой момент и, открыв глаза, прорисовываете в том, что вы нарисовали какой-то образ. Что-то обязательно проявится – клювик, шарик, какой-то персонаж, может быть два, три персонажа. И один из этих образов будет очень привлекателен для вас. Получилось у кого-нибудь? Какой у вас образ?

Когда образ прорисовался, мы начинаем писать: «Жила-была Царевна Лебедь…» И начинается история: «У нее было то-то и то-то», затем, как положено в сказке, случается какая-то проблема, потом происходит ее разрешение, и в конце этой истории счастливый итог, а, может быть, просто какое-то размышление, какой-то вывод, движение, переход: «и она улетела в другую страну», как хотите.

Стоит один раз это проделать с самим собой, и тот источник, который завален камнями, освободится – вы начинаете творить. Это источник творчества, и самый простой способ его высвободить – написать сказку. Бывает сказка на три предложения, бывает на три листа, а бывает и на целую книгу. Написание сказок – это процесс самовосстановления и профилактика выгорания.

Куклотерапия и внутренний ребенок

Куклы – не игрушки, это серьезнейшие существа, которые входят в жизнь человека еще до того, как он родился.

Кукла – это первый друг ребенка. То, чему обучают ребенка родители, он повторяет на кукле. Ребенок ощущает себя маленьким, а кто меньше него? Кукла. И кукла становится его «ребенком», одновременно играя роль воспитателя: у девочек она стимулирует материнские инстинкты, у мальчиков, которые играют в солдатиков, например, – храбрость или чувство защищенности. Кукла защищает ребенка ночью, когда он кладет ее с собой в постель, сопровождает ребенка на прогулке и так далее.

Куклы связаны с теми или иными сказками, так что сказкотерапия включает и кукол. Любая кукла несет какой-то образ, а любой образ связан с каким-то сюжетом, который для нас дорог, и который иногда служит примером, моделью, образцом поведения в жизни.

Сколько у нас есть, например, несчастных золушек, которые помогают родителям, ухаживают за младшими и так далее, в надежде, что выполняют социальный заказ и потом получат счастье в обществе. Но они на всю жизнь остаются золушками.

Мой первых хосписный опыт был таким: однажды я был дежурным врачом, вдруг ко мне подходит сестра и говорит: «Доктор, посмотрите шестилетнего мальчика, он очень тяжелый, вот-вот должен уйти из жизни. Родители не могут быть с ним, они работают в Мурманске. Он сегодня отказался от уколов и сказал мне: «Тётя Дуся, не делайте мне уколов, я всё равно сегодня умру».

Из его бокса отселили других детей, чтобы они не испугались, и он одиноко лежал в своем стеклянном гнездышке и смотрел с тоской на огонек, который горел на посту медсестры. Я подошел к нему и спросил: «Что я могу для тебя сделать?» И он говорит: «Дяденька, расскажите мне сказку».

Тогда я начал рассказывать ему сказку о том, что в 12 часов ночи сюда приедет золотая карета, в которую будут запряжены белые кони, ее будут сопровождать пажи, держа в руках фонари. И мальчик будет должен объехать вокруг волшебного озера семь раз, тогда двери перед ним откроются, и он увидит прекрасный замок, стоящий на воде. Он войдет в замок и увидит короля и королеву, которые, на самом деле, его отец и мать. И пышный праздник увенчает их встречу.

Вдруг мальчик начал умирать прямо у меня на руках, я вскочил, чтобы позвать медсестру, сделать укол, но он пришел в себя, схватил мою руку и сказал: «Дяденька, рассказывайте дальше». Я рассказываю, он опять начинает уходить, я опять прерываюсь, он опять просит меня продолжить, и тогда я, закрыв глаза и стиснув зубы, продолжил говорить, зная, что он умирает.

Мальчик сделал правильно – он ушел из жизни в сказку, ушел из одной ситуации в другую. Это явление переноса, которое есть в психологии.
Мы так кичимся, что мы — взрослые, и обучаем маленьких детей жизни. А мысли и чувства ребенка иногда гораздо глубже, чем у взрослых. Миру нужно учитывать детское «я», со всеми его потребностями.

Ребенок может жить иным миром – миром детства и красоты.

Однажды меня пригласили к 23-летней девушке, которая заболела раком. Когда она узнала, что надежды нет, то легла в постель, перестала со всеми разговаривать, отказывалась от еды и ждала смерти. Я пришел, заглянул в дверь, но она даже не посмотрела на меня.

Собираясь уйти, я вдруг вспомнил, что у меня в портфеле есть кукла принца. Я взял эту куклу и протянул ей. Она изумилась: «Что это?» – «Я принц Щелкунчик, я узнал о твоих несчастьях и пришел, чтобы защищать твои сны от дурных видений и помогать тебе».

Она взяла куклу, прижала к груди и заплакала. А потом, глядя мне прямо в глаза, спросила: «И ты меня никогда не оставишь?» – «Нет, я всегда буду с тобой, где бы ты ни находилась».

Потом родители рассказали мне, что девушка прижимала куклу к больным местам и ей становилось легче, а потом просила похоронить куклу вместе с собой.

Этот перенос помог девушке. Я не мог ей помочь, но я должен был разделить с ней тревогу, боль и встречу со смертью. Физически я не мог этого сделать, и я перенес образ себя самого на образ куклы. И кукла сделала свое дело, до последней минуты она была с умирающей.

Кукла может исполнить ваши мечты. Одна девушка не смогла выйти замуж и страдала от одиночества. Она купила себе куклу-сестричку, посадила у окна и радовалась, что у нее есть слушатель. Но кукла быстро переняла от хозяйки депрессивное настроение и грустила вместе с ней.

Девушка пошла на консультацию к психологу и спросила, что же делать: «Купила куклу, а она грустит вместе со мной». Психолог ответил: «Что же вы не закончили сюжет? Вы же хотели семью? Выдайте замуж куклу-сестричку». Девушка пошла и купила куклу-капитана, назвала её Греем.

Игра взрослых, кстати, ничем не отличается от игр ребенка – это почти одинаковые психологические элементы. Прошел месяц-другой, появляется молодой человек, тоже психолог и давний знакомый.

Он пришел к девушке, увидел куклы и говорит: «Ты что — в куклы стала играть?» – «Да нет, тут особый случай, я одинока, и радуюсь счастью моих кукол». – «А ведь ты тоже можешь быть счастлива». – «Каким образом?» – «А таким, что я делаю тебе предложение».

Счастливый конец: на одном конце стола Грей и Ассоль, на другом – жених с невестой. Они абсолютно убеждены, что то, что они сделали в жизни, то, что они реализовали в сказке или в игре, помогло им найти друг друга.

Мария Строганова
Фото: Леонид Виноградов/«Новый сад»

Книга врача-психотерапевта, доктора медицинских наук А.В. Гнездилова «Психология и психотерапия потерь»